Гастроэнтерология

Основными направлениями работы гастроэнтерологического отделения являются:

• Совершенствование оказание специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения с использованием высокоэффективных диагностических и медикаментозных технологий.
• Широкое внедрение высокоэффективных и стандартизированных терапевтических технологий в практику лечебных учреждений Краснодарского края и Южного Федерального округа.
• Участие в разработке отраслевых и краевых стандартов в области патологии пищеварения и методический контроль за их реализацией на территории Краснодарского края.

В 2011-2012 годах отделение вошло в национальный проект «Модернизация системы здравоохранения РФ».

В отделении осуществляется специализированное лечение пациентов со сложной патологией органов пищеварения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические НПВП-ассоциированные гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические панкреатиты, хронические холециститы, желчно-каменная болезнь, циррозы печени различной этиологии, хронические невирусные гепатиты и др.

В 2009 году получена лицензия на оказание высокотехнологичной помощи в области гастроэнтерологии, осуществляется специализированное лечение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

В целях улучшения качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Краснодарского края осуществляется программа по комплексному проведению трансплантаций органов. ГБУЗ Краевая клиническая больница № 2 участвует в этом программе. Учреждение получило лицензию на трансплантацию печени, подготовлена трансплантационная бригада (прошли обучение в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени профессора В.И.Шумакова» 2 хирурга, 2 терапевта-гастроэнтеролога и 1 врач анестезиолог). Ведется лист ожидания пациентов, нуждающихся в трансплантации печени.

Совместно с другими службами ККБ №2 в отделение проводится углубленное обследование и малоинвазивные манипуляции: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (в том числе и под наркозом), лигирование варикозно расширенных вен пищевода, пункционная биопсия печени, радиоизотопное сканирование печени и желчевыводящих путей. Налажена технология ультразвукового исследования гастродуоденального комплекса.

Лечебно-профилактические мероприятия при ЖКБ

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний и ее выявляют в развитых странах у 10-15% всего населения. Застойные явления в желчевыделительной системе приводят к образованию камней.

Развитию желчнокаменной болезни может способствовать целый ряд факторов. Так, заболеваемость холелитиазом значительно чаще встречается у лиц пожилого возраста, что связано с увеличением содержания у них холестерина в желчи. Существенными факторами камнеобразования, кроме того, являются наследственная предрасположенность, ожирение, употребление пищи с высоким содержанием рафинированных углеводов и низким содержанием растительных волокон, способствующей перенасыщению желчи холестерином, некоторые заболевания (цирроз печени, сахарный диабет). Литогенные свойства желчи повышаются и при длительном приеме пероральных контрацептивов.

Профилактические мероприятия зависят от стадии заболевания., первая стадия может протекать бессимптомно в течение многих лет. В целях профилактики перехода во вторую стадию (латентную или стадию бессимптомного камненосительства) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни.

Лечебно-профилактические мероприятия в доклинической стадии включают:

• систематическую физическую нагрузку (нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела);
• дробный прием пищи (в целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу следует не реже 5 раз в день.
  Первый завтрак - около 8 часов, второй - в 11 часов, обед - в 14 часов, полдник - в 17 часов и ужин - в 21 час).
• неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно - эвакуаторную функцию полых органов (в том числе желчного пузыря).
  В общем соблюдать принципы здорового питания;
• соблюдение режима питания, включение в рацион питания продуктов, обладающих желчегонным действием; Диетологи рекомендуют включать в повседневный рацион больше растительной пищи.
  И особенно - орехи и бобовые (горох, фасоль). Растительные белки, содержащиеся в большом количестве в этих продуктах, способствуют уменьшению концентрации холестерина в желчи.
• ограничение курения и приема алкоголя (ну вот скажите опять, а что делать здоровье важней).
• своевременное лечение дискинетических расстройств желчевыводящей системы, если таковые имеются.

Для больных, предрасположенных к развитию желчнокаменной болезни, а также на первой стадии заболевания не существует запрещенных продуктов и блюд.

В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и их соки. Нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела (тучность, ожирение); необходимы ночной сон достаточной продолжительности, ежедневный оформленный стул и достаточное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых "малых" количествах. Пациентам с повышенной вероятностью развития ЖКБ (страдающим избыточной массой тела, ведущим малоподвижный образ жизни.) предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правом подреберье, имеющим факторы риска развития ЖКБ, показано проведение УЗИ органов брюшной полости для своевременного выявления желчных камней. Если имеют место склонность к запорам или затрудненный, удлиненный или болезненный акт дефекации, необходимо прежде всего исключить органическую патологию (геморрой, язвенную болезнь, дивертикулярную толстокишечную болезнь, полипоз прямой и ободочной кишки, колоректальный рак и др.), далее внести соответствующие изменения в режим питания и образ жизни (ежедневно употреблять не менее 0,5 кг овощей и фруктов, довести употребление жидкости до 1,5-2 л. в сутки, употреблять только "темные" сорта хлеба, повысить ежедневную физическую активность (ходьба быстрым шагом, плавание и т. д.).

Профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) весьма актуальна. По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний. В России распространенность ГЭРБ составляет 18–46%. Актуальность ГЭРБ обусловлена также тем, что она приводит к значительному снижению качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике, появлению вне пищеводных симптомов (боли в груди, упорный кашель) и риску возникновения таких осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие сужения пищевода и, что вызывает наибольшую настороженность, аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Барретта. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь возникает в результате регулярно повторяющегося заброса желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого в пищевод, обладающих повреждающим действием на его слизистую оболочку.

Причины ГЭРБ следующие:

• Употребление пищи в больших количествах и в торопливом темпе. Это приводит к заглатыванию воздуха, который является причиной повышения внутрибрюшного давления и заброса содержимого из желудка обратно.
• Пониженный тонус нижнего сфинктера пищевода, замедление опорожнения желудка;
• Токсическим действием никотина на мышечный тонуснижнего сфинктера пищевода при курении;
• Прием ряда препаратов(антихолинергических, спазмолитических, седативных препаратов, транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, b-адреноблокаторов, простагландинов, нитратов);
• Употреблением алкоголя;
• Избыточная масса тела;
• Наличие у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• Злоупотребление продуктами с большим количеством жиров, перечной мяты, жареных и острых блюд, газированными напитками, минеральной водой;
• Профессиональная деятельность, при которой приходится вынужденно находиться в наклонном положении;
• Стресс.

Типичный симптомокомплекс ГЭРБ включает изжогу, отрыжку, срыгивание, боли по ходу пищевода про глотании,которые мучительны для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, оказывают негативное влияние на работоспособность. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся хронический кашель,связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов. Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания.

Первичная профилактика включает соблюдение следующих рекомендаций:

• соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);
• избегать после принятия пищи наклонов вперед и горизонтального положения тела;
• необходимо исключить из своего рациона жирную, жареную, острую пищу, кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, а также пиво, любые газированные напитки, шампанское, цитрусовые, томаты, лук, чеснок;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• важно не переедать, не есть позже, чем за 3-4 часа до сна;
• спать с приподнятым головным концом кровати;
• снижение массы тела при ожирении;
• только по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные препараты);
• необходимо избегать поднятий тяжести, запоров и метеоризма.

Профилактика неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

Профилактика неалкогольной жировой болезни печени складывается из двух основных моментов: соблюдение диеты и дозированные физические нагрузки.

Диета. Пациенты с НАЖБП нуждаются в гипокалорийной диете. Гипокалорийная сбалансированная диета должна обеспечивать постепенное снижение массы тела, примерно на 500 г в неделю, что соответствует ограничению калорийности рациона приблизительно на 500 ккал в день. Более значимое уменьшение его энергетической ценности обычно не приносит дополнительной пользы, а потеря более 1 кг в неделю ассоциируется с риском нежелательных последствий в виде ухудшения показателей печеночных проб, прогрессирования стеатоза и фиброза печени.

Для контроля эффективности гипокалорийной сбалансированной диеты рекомендуют еженедельное взвешивание. Если в течение первых недель ее соблюдения не удается снизить массу тела на 500 г/нед., следует уменьшить калорийность рациона. Реальной целью успешной программы по нормализации массы тела за счет гипокалорийной диеты и повышения интенсивности физической нагрузки является снижение веса на 10% от исходного. Один из популярных вариантов гипокалорийной диеты – средиземноморская диета.

Следует ограничивать жирную пищу. Все жиры делят на 3 группы: вредные, индифферентные и полезные по соотношению в них насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, а также присутствию транс-жиров. Транс-жиры – это модифицированные молекулы, появляющиеся в ненасыщенных (растительных) маслах и жирах в процессе высокотемпературной обработки. Научные исследования подтверждают вред транс-жиров для здоровья. Доказано, что регулярное употребление даже небольших доз транс-жиров провоцирует ожирение, а также приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Продукты, в которых много насыщенного жира (к ним относятся животные жиры – свиное сало, смалец, сливочное масло), более или менее индифферентны. Если их употреблять в умеренных количествах, то они не будут оказывать негативного влияния на печень и в целом на организм. Масла, в которых насыщенные и ненасыщенные жиры примерно в равном соотношении (кукурузное и подсолнечное), – тоже в группе индифферентных, но уже ближе к полезным маслам. Растительные масла с высоким содержанием жирных кислот – пальмовое и кокосовое. Их избыточное употребление негативно влияет на организм. К полезным жирам относятся те масла, в которых преобладают ненасыщенные жирные кислоты (например, омега-3 жирные кислоты). Из растительных жиров это оливковое масло, из животных – рыбий жир. Жиры этой группы можно употреблять в большем количестве, чем все остальные, поскольку они оказывают доказанный позитивный эффект на здоровье человека путем снижения риска опасных заболеваний, прежде всего НАЖБП, атеросклероза, инсульта и инфарктов. Омега-3 жирные кислоты и их подтипы могут быть полезны при НАЖБП вследствие их благоприятного влияния на метаболизм липидов, печеночных жирных кислот и воспаление.

Максимально сократите употребление технологически обработанной пищи. Такие пищевые продукты – от колбасы до конфет – являются главным источником вредных веществ. Среди них соль, сахар, насыщенный жир и транс-жир. Все они вызывают повышение артериального давления и уровня «вредного» холестерина в крови. Готовьте большинство блюд самостоятельно с минимальным добавлением соли, сахара и животного жира.

Ограничьте потребление алкоголя. Потребление чрезмерного количества алкоголя значительно повышает артериальное давление. Такие последствия наблюдаются уже после двух порций алкоголя. Особенно высокий риск не только повреждения печени, но и повышения артериального давления и возникновения осложнений в виде инфаркта миокарда и инсульта, возникает при потреблении пяти и более порций алкоголя в день.

Ешьте больше овощей и фруктов. Достаточное потребление овощей и фруктов является самостоятельным эффективным способом контроля артериального давления в пределах нормы. Старайтесь употреблять около 300 г овощей и около 300 г фруктов в день независимо от сезона. Мороженые и консервированные овощи и фрукты являются полноценной альтернативой свежим, если не содержат много соли и сахара. Овощной и фруктовый сок, даже 100%-ный, не является полноценной заменой цельным овощам и фруктам. Его потребление следует ограничить одним стаканом в день.

Потребляйте больше пищевых волокон. Пищевые волокна – это тот особый компонент растительной пищи, который вызывает снижение артериального давления, способствует снижению холестерина, улучшению функции печени. Главным источником волокон являются овощи, фрукты, цельные злаки, бобовые и орехи. Сделайте растительную пищу доминирующей в своем рационе питания – выделите для таких продуктов ¾ Вашей тарелки во время каждого приема пищи. Обеспечивайте свою потребность в белке за счет рыбы, птицы и нежирных молочных и кисломолочных продуктов. Старайтесь иметь жирную морскую рыбу на столе минимум 2‒3 раза в неделю. Выбирайте молочные и кисломолочные продукты с минимальным содержанием жира (≤2,5%) и сахара. Принимайте в пищу такие продукты 3 раза в день для обеспечения потребности в необходимых пищевых веществах.

Физические нагрузки. Благотворное влияние физической нагрузки, способствующей умеренной потере веса и снижению содержания жира в печени, продемонстрировано в целом ряде научных исследований. Любая физическая активность лучше, чем ничего, поскольку было продемонстрировано, что длительная гиподинамия (время, проведенное сидя) положительно связана с распространенностью НАЖБП. Кроме того, было показано, что даже время выполнения упражнений средней интенсивности в течение 15 мин. в день или 90 мин. в неделю может принести пользу, так как это связано со снижением риска смертности от всех причин на 14% и с увеличением продолжительности жизни на 3 года. Физические нагрузки должны быть строго индивидуализированными, проводиться с учетом возраста, физических возможностей, наличия сопутствующей патологии. Кроме того, что физическая активность способствует потере веса, она улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, особенно у людей, страдающих ожирением и сопутствующей патологией. Регулярные занятия аэробикой могут снизить уровень липидов, артериальное давление и риск развития остеопороза, а у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа – улучшить чувствительность к инсулину, уменьшить абдоминальное ожирение и облегчить гликемический контроль. Больным с умеренным ожирением показаны ходьба, плавание, теннис, гимнастика, водные процедуры. Повышение физической активности необходимо проводить постепенно от 30 мин. трижды в неделю до 45 мин. 5 раз в неделю. Физическая активность, как и субкалорийное питание, должны соблюдаться постоянно. Люди, страдающие НАЖБП и ожирением, могут увеличить расход энергии двумя способами: с помощью программированной активности и повседневной активности. Программированная активность, обычно называемая упражнениями, планируется и проводится за определенный промежуток времени (30–60 мин.) с высоким уровнем интенсивности. Примерами такого вида активности являются бег трусцой, велосипедный спорт, плавание, упражнения под видео. Повседневная активность требует увеличения активности в течение дня без конкретной интенсивности и продолжительности упражнений. Можно увеличить свою активность, паркуя машину дальше от работы или входа в торговые центры, поднимаясь по лестницам, а не на лифте или эскалаторе, выходя из автобуса на три остановки раньше и проходя пешком оставшийся отрезок пути, и т. п. Результаты исследований показывают, что повседневная активность является идеальным вариантом для тех пациентов, которые не желают заниматься упражнениями.

Европейское общество кардиологов в рекомендациях по здоровому образу жизни указывает на целесообразность формулы 0–3–5–140–5–3–0:

• 0 – нет курению;
• 3–3 км пешком или 30 минут умеренной физической нагрузки ежедневно;
• 5–5 порций фруктов или овощей ежедневно;
• 140 – систолическое артериальное давление менее 140 мм рт. ст.;
• 5 – общий холестерин <5 ммоль/л;
• 3 – ЛПНП <3 ммоль/л;
• 0 – отсутствие ожирения и СД.

Основную часть физической активности должны составлять аэробные нагрузки: ходьба, плавание, теннис, езда на велосипеде, верховая езда, лыжи и др. Аэробные физические нагрузки называют кардиотренировками, т. к. именно они максимально снижают массу тела и повышают чувствительность к инсулину. Положительный эффект аэробных физических нагрузок состоит в повышении функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в нормализации артериального давления и массы тела, улучшении углеводного обмена, увеличении липопротеидов высокой плотности и снижении ЛПНП и триглицеридов. Не стоит забывать и о повседневных физических нагрузках (работа в саду, уборка снега) – любая физическая активность приводит к энерготратам.

Пациент с НАЖБ должен наблюдаться у участкового терапевта. Активная поддержка врачей необходима, так как совет врача является катализатором изменения образа жизни и увеличивает мотивацию пациентов к потере веса и выполнению рекомендаций по фармакотерапии.

Что такое цирроз печени?

Вследствие гибели печеночных клеток под действием различных повреждающих факторов нормальная ткань печени замещается фиброзной с формированием узлов и перестройкой всей структуры печени.
Нарушение структуры печени приводит к нарушению всех ее функций.

Причины цирроза печени

Чаще всего цирроз печени развивается в результате длительного течения хронического вирусного гепатита, который вызывают вирусы В и С.
Второй очень важной причиной развития цирроза является злоупотребление алкоголем.
Реже цирроз формируется из-за нарушения оттока желчи, нарушений метаболизма некоторых элементов (меди, железа и т.д.), в результате сердечной недостаточности, аутоиммунных расстройств (когда организм воспринимает свои собственные клетки как чужеродные).
К сожалению, нередко причину, вызвавшую цирроз, выявить невозможно, в таком случае его называют криптогенным (т.е. с неизвестной причиной). Признаки цирроза не зависят от того, какая причина его вызвала, но определяются стадией заболевания.
На начальной стадии цирроза (по международной классификации это класс А) еще нет осложнений заболевания.
Именно в это время очень важно устранить причину заболевания, что позволит сохранить оставшуюся здоровую ткань печени и вести нормальный образ жизни. Дело в том, что печень обладает очень большими возможностями регенерации (восстановления), а здоровые клетки могут работать за себя и своих пострадавших товарищей.
Способность печени к восстановлению описана в древнегреческом мифе о Прометее. Ежедневно прилетал орел и выклевывал ему печень, а к утру она вновь восстанавливалась.
Увеличение в объеме живота, появление изменений со стороны сознания и поведения, кровоточивость десен, носовые кровотечения говорят об осложнениях заболевания (по международной классификации это классы В и С).

Цирроз не всегда прогрессирует, лечение может остановить его дальнейшее развитие.

Воздействие на основное заболевание:

У пациентов с вирусной этиологией цирроза при условии компенсации функции печени возможно рассмотрение вопроса о противовирусном лечении. При этом необходимо взвесить предполагаемый риск развития побочных эффектов терапии и возможную пользу от ее проведения.
При алкогольном циррозе главным условием профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений является полный отказ от употребления алкогольсодержащих напитков.

Общие профилактические мероприятия при циррозе печени

• Охранительный режим с ограничением нервных и физических нагрузок, достаточный сон.Отдыхайте, как только почувствуете усталость.
• Исключить употребление алкоголя! Доказано, что алкоголь способствует декомпенсации цирроза печени и его прогрессированию, поэтому употребление алкоголя в любых видах и количествах запрещается.
• Не принимать лекарства без назначения врача! (особенно снотворные, успокаивающие, жаропонижающие, противовоспалительные!)
• Исключить употребление желчегонных средств, любых сборов трав (особенно китайского и тибетского происхождения), БАДов, фиточаев.
• Исключить контакт с ядохимикатами, токсичными веществами.
• Избегать респираторных и кишечных инфекций
• Заниматься спортом, связанным с подъемом тяжестей и риском травматизации живота, не следует, но поддерживать себя в хорошей физической форме необходимо. Для этого существует легкая физзарядка, плавание, ходьба, скандинавская ходьба, любые спортивные игры, не сопровождающиеся физическим перенапряжением. Не поднимайте тяжести. Резкий подъем давления в брюшной полости может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение.
• Избегать переохлаждения, перегревания и пребывания на солнце, физиотерапевтических и бальнеологических процедур.
• Контроль стула чрезвычайно важен у больных циррозом печени. Оптимальная частота стула - 2 раза в день.Больным циррозом печени для нормализации работы кишечника и состава кишечной флоры в пользу "полезных" бактерий рекомендуется принимать лактулозу или лактитол.Это невсасывающийся и непереваривающийся в кишечнике синтетический сахар, который служит основным источником энергии для "полезных" кишечных бактерий (лакто- и бифидобактерий). Таким образом, "вредные" бактерии, вырабатывающие токсические вещества (в первую очередь - аммиак) остаются без питательных веществ и погибают. Лактулозу или лактитол назначают в той дозе, которая вызывает мягкий, полуоформленный стул в среднем 2 раза в день. Доза подбирается индивидуально. У препарата нет противопоказаний, его можно принимать даже маленьким детям и беременным женщинам. Иногда возникает вздутие живота, но оно исчезает при уменьшении дозы. Для больного циррозом печени регулярный стул - основа профилактики энцефалопатии в домашних условиях.
• Для улучшения пищеварения больным циррозом печени назначают полиферментные препараты. В выборе оптимального препарата Вам поможет ваш лечащий врач.

Профилактика дополнительного инфицирования вирусами гепатита:

• Никогда не пользуйтесь чужим бритвенным прибором, маникюрными принадлежностями, зубной щеткой, расческой, полотенцем и т. д. Помните, что любой предмет, на поверхности которого может содержаться даже микроскопическое количество чужой крови, потенциально опасен.
• Пользуйтесь презервативами и избегайте травматичного секса, частой смены сексуальных партнеров. При половых контактах принципиальное значение имеет целостность кожи и слизистых оболочек обоих партнеров (отсутствие трещин, ссадин, эрозий). При наличии дефектов кожи и слизистых оболочек на половых органах достаточно надежной защитой является презерватив.
• Помните о том, что в медицинских учреждениях при проведении диагностических и лечебных процедур должен преимущественно использоваться одноразовый инструментарий
• Не забывайте: обращения в салоны красоты (тату, пирсинг), маникюрные и педикюрные кабинеты сопряжены с повышенным риском инфицирования
• Рекомендуется вакцинация от гепатита В (в случае, если цирроз не развился в исходе хронического вирусного гепатита В). Схема введения вакцины такова: после первой вакцинации, через 1 месяц делают вторую прививку, а через 5 месяцев после второй – третью. 1 мл вакцины вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. Современные вакцины против гепатита В не вызывают серьезных побочных реакций. Возможна болезненность в месте введения, легкое повышение температуры, очень редко - аллергические реакции. Эти явления быстро проходят сами. Медицинское сообщество оценивает зарегистрированные вакцины от гепатита В как эффективные и безопасные у детей и взрослых.

Питание пациентов с циррозом печени

Питание дробное, 4-5 разовое (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин). Не доводить себя до состояния голода.

Основные по калорийности приемы пищи должны быть в первой половине дня (плотный завтрак, обед). Ужин должен быть легким, не более 20% общей энергетической ценности.
Пищу не досаливают в процессе приготовления. Рекомендуется убрать со стола солонку; заменять солевые приправы бессолевыми специями; покупая продукты, читать о содержании натрия.
При появлении отеков и/или жидкости в брюшной полости (асцита) – бессолевая диета (диета с пониженным содержанием натрия).
Алкогольсодержащие напитки запрещены!

Пациент с циррозом печени и его близкие должны хорошо знать свое заболевание, его осложнения и уметь оказывать первую помощь.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия - обратимое повреждение головного мозга токсическими продуктами, которые не обезвреживаются печенью в результате ее повреждения.
Для печеночной энцефалопатии характерны различные нарушения сознания, интеллекта, поведения.Печеночная энцефалопатия бывает минимальной (незаметной для пациента и окружающих), и тогда ее может выявить лишь врач при проведении специальных тестов.
Крайняя степень печеночной энцефалопатии - кома (бессознательное состояние), в ее основе лежит острая или хроническая печеночная недостаточность.

Что может привести к развитию или усилению печеночной энцефалопатии?

• Бесконтрольный прием мочегонных препаратов, рвота и понос. Почему? Они сопровождаются потерей большого количества жидкости и нарушением состава электролитов крови.
• Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки, разрывов слизистой оболочки желудка и пищевода при рвоте. Почему? При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровь попадает в просвет кишки, где она перерабатывается и всасывается. Это приводит к образованию большого количества токсических веществ, в частности, аммиака. Токсические вещества не полностью обезвреживаются печенью и попадают в головной мозг. Кроме того, в таких условиях головной мозг страдает от недостатка кислорода.
• Инфекции дыхательных путей, мочевой системы и т.д.
• Запоры (усиленное всасывание токсических веществ в кишечнике).
• Богатая белками пища. Почему? Белки - основной источник образования аммиака в кишечнике. Аммиак - основной токсический продукт для головного мозга.
• Употребление алкоголя (угнетение деятельности центральной нервной системы и дополнительное повреждающее действие на печень).
• Прием препаратов, угнетающих деятельность мозга (снотворные и др.)

Особенности питания при печеночной энцефалопатии

При имеющейся печеночной энцефалопатии (снижение памяти, внимания, концентрации, сонливость днем и нарушение сна ночью, периодические эпизоды дезориентации) следует провести коррекцию диеты. В этом случае белки в рационе должны быть представлены преимущественно растительными и молочными белками ввиду их лучшей переносимости. При этом количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сутки. После ликвидации признаков печеночной энцефалопатии суточное количество белка должно быть увеличено до 80-100 г/сут (1-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого пациента с циррозом свой порог переносимости пищевого белка, при плохой переносимости белков в рационе (усиление проявлений энцефалопатии при расширении диеты) возможно добавление к рациону специализированных смесей для энтерального лечебного питания для пациентов с заболеваниями печени (например, нутрикомпгепа, нутриэнгепа и др.).

Обязательный контроль за регулярным опорожнением кишечника.

Необходимо добиваться ежедневного мягкого стула (предпочтительно 2-3 раза в сутки).
Для этого необходимо:

• Ежедневно употреблять не менее 0,5 кг овощей и фруктов, зелени (если употребление в свежем виде вызывает вздутие и дискомфорт в животе, то в термически обработанном виде – отварные, тушеные, запеченные)
• Выполнять «утренний блок»: вечером замочить от 10 до 20 ягод чернослива (кураги, инжира), утром выпить настой и съесть ягоды; в завтрак включить стакан сока (персиковый, абрикосовый, сливовый, тыквенный, морковный) и салат или блюдо из овощей с растительным маслом. После завтрака пойти в туалетную комнату и попытаться опорожнить кишечник
• Лактулоза по 20-30 мл 1-3 раза в день до еды (растворить в стакане воды или чая, компота, кефира) или Лактитол 20 г (=2 пак.по 10 г) 1-2 раза в сутки (растворить в стакане любой жидкости) дозу подобрать индивидуально до получения ежедневного мягкого стула 2-3 раза в сутки. В первые дни приема препарата может быть вздутие живота, при регулярном приеме оно проходит.

Самоконтроль уровня сознания: текст контроля за почерком

Для контроля уровня сознания (степень энцефалопатии) мы советуем использовать простой тест с почерком. Ведите дневник, в котором каждый день записываете короткую фразу. Показывайте свой дневник родственникам. Как только резко меняется Ваш почерк или Вы не в состоянии написать короткую фразу, обращайтесь к своему лечащему врачу. Каждый день показывайте дневник своим близким!

Особенности питания при развитии отеков и асцита

• При задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничить прием поваренной соли до 1,5-2 г в сутки. Ограничение натрия приводит к уменьшению дозы мочегонных препаратов, более быстрому разрешению асцита

Каждое утро необходимо:

1. измерять вес тела, объем живота на уровне пупка (увеличение в объеме живота и веса тела говорит о нарастающей задержке жидкости);
2. считать баланс жидкости за сутки (диурез): суммировать всю принимаемую внутрь жидкость (чай, коже, вода, суп, фрукты и т.д.), суммировать всю жидкость, выделяемую при мочеиспускании. Наша общая цель - положительный диурез, т.е. больной с отеками или асцитом должен в сутки выделять приблизительно на 200 мл больше, чем принимать внутрь: количество выделенной с мочой за сутки жидкости - количество принятой внутрь за сутки жидкости = 200 - 300мл. Не забывайте, что большая потеря жидкости с мочой может провоцировать энцефалопатию.

Согласуйте дозу мочегонных препаратов с врачом. Если мочи выделяется слишком много, срочно известите своего лечащего врача.

Как соблюдать диету с ограничением натрия?

• Не досаливайте пищу (солонки не должно быть на столе!!!)
• Ведите пищевой дневник, в котором подсчитывайте количество натрия, полученного с пищей
• Не употребляйте консервированные, готовые замороженные, засушенные блюда, фабричные соусы
• Избегайте продуктов быстрого питания (гамбургеры и т.п.)
• Исключайте любые продукты, содержащие пекарский порошок (разрыхлитель) и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка)
• Для улучшения вкуса пищи используйте свежие или сухие травы (а не готовые пакетированные приправы!!!), лимонный сок, бальзамический уксус, перец, лук и чеснок
• Будьте терпеливы – Вам может потребоваться несколько недель для того, чтобы привыкнуть к диете с низким содержанием натрия.

Примерное содержание натрия в суточном рационе для пациента с циррозом печени

• Завтрак

Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами ≈ 20 мг
1 яйцо ≈ 170 мг
50-60 г хлеба с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом) ≈ 220 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг

• Обед

Овощной салат ≈ 50-70 мг
Суп без соли ≈ 800-1000 мг
90 г белой рыбы ≈ 150 мг
Картофель 3 шт. ≈ 20 мг
Фрукты (свежие или печеные) ≈ 15-30 мг

• Полдник

50-60 г хлеба ≈ 220 мг
Несоленое масло, джем или помидор≈ 5-10 мг
Чай или кофе с молоком≈ 10 мг

• Ужин

Зелень или листовой салат≈ 16-30 мг
Сметана≈ 40 мг
100 г говядины, мясо домашней птицы ≈ 80 мг
Макароны ≈ 10 мг
Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина≈ 15-30 мг
Чай или кофе с молоком≈ 10 мг

ИТОГО: 1900-2000 мг натрия в день

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

При циррозе печени нарушается нормальный кровоток по кровеносным сосудом. Это происходит из-за нарушения нормальной структуры печени и формирования узлов. Узлы сдавливают кровеносные сосуды и заставляют кровь прокладывать себе дорогу по обходным путям (анастомозам). В результате кровеносное давление повышается в тех сосудах, которые для этого не приспособлены. Например, вены вдоль пищевода и в верхней трети желудка, вены вокруг пупка и прямой кишки. Постоянное повышение давления в этих сосудах приводит к их варикозному расширению и угрозе развития кровотечения.

Что может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение?

Кровотечение может начаться при резком подъеме давления в брюшной полости, поэтому больным с варикозно расширенными венами пищевода и желудка не рекомендуется поднимать тяжести и делать физические упражнения на брюшном прессе.
Асцит (жидкость в брюшной полости) и рвота также повышает риск развития этой формы кровотечения.

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение:

• Сохраняйте спокойствие
• Положите холод на живот
• Ложитесь в постель
• Вызывайте "скорую помощь"
• Попросите своих родственников известить вашего лечащего врача.

Каждый больной циррозом печени должен знать, что желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как "кофейная гуща" и жидким стулом, который выглядит как деготь или как нефть; появляется или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания.

Помните! Успех в профилактике осложнений при циррозе печени может быть достигнут только в случае строгого выполнения советов врача.

Профилактики алкогольной болезни печени

Проблема употребления алкоголя с вредными последствиями для здоровья чрезвычайно актуальна для России. Наша страна относится к числу стран, в которых ограничительные меры наиболее строгие, тем не менее уровень алкоголизации населения и смертности в связи с пагубными последствиями алкоголизации по прежнему высокие.

По данным Всемирной организации здравоохранения риск развития более 200 заболеваний связан с употреблением алкоголя. Среди них цирроз печени, панкреатиты, рак различной локализации, сердечно-сосудистые заболевания, пневмонии ( вследствие аспирационного синдрома), различные виды травматизма.

В РФ общий показатель распространенности официально зарегистрированных пациентов с алкогольными расстройствами составляет 1,6 % населения страны, при этом известно, что лишь 3% из них состояли на наркологическом учете.

При проведении скрининговых исследований на предмет употребления алкоголя с вредными последствиями среди пациентов гастроэнтерологических стационаров г.Москвы было выявлено, что каждый второй пациент трудоспособного возраста периодически злоупотребляет алкоголем

По данным официальной статистики РФ алкоголь входит в число основных факторов смерти в России, составляя почти 12 %, а при некоторых заболеваниях органов пищеварения ( например, при циррозе печени) она составляет более 50 %. За последние 25 лет смертность от злоупотребления алкоголем возросла на 22 %, а при некоторых заболеваниях ( например, при циррозе печени) она составляет более 50 %

Алкоголь - это психоактивная субстанция, способная вызвать зависимость.

Каковы же токсичные дозы алкоголя, которые способны привести к повреждению печеночной ткани? Для мужчин это боле 40-80г в сутки в пересчете на чистый этанол, что составляет 100-200 мл водки ( крепостью 40 об %) или 400-800 мл сухого вина ( 10 об%), 800-1600 мл пива( 5 об%). Для женщин доза в 2 раза меньше - более 20 г этанола в сутки. В международном сообществе принято выражать количество алкоголя в граммах, рассчитывая его по количеству принятых индивидуумом стандартных доз - СД. Однако СД =10 г этанола, что соответствует 30 мл крепких напитков ( водка, коньяк) 250 мл 5% пива или 100 мл 12 % вина.

Повреждение печени вследствие злоупотребления алкоголем включает несколько вариантов заболевания от стеатоза - жировой инфильтрации ее ткани до алкогольного гепатита, который иногда называют стеатогепатитом, который приводит к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной недостаточности. Алкоголь обладает высокой калорийностью, в печеночных клетках- гепатоцитах откладывается жир, жир под влиянием алкоголя начинает окисляться, а окисление- путь к воспалению Таким образом «жирная печень» является возможной причиной развития гепатита( воспаления клеток печени). При развитии воспаления происходит замещение ткани гепатоцитов «пустой», бесполезной соединительной тканью, что, в худшем варианте, приводит к циррозу печени. Ожирение печени обратимо при ликвидации причин его возникновения(прекращении приема алкоголя) и своевременном лечении. При неблагоприятном стечении обстоятельств возможна прогрессирующая цепочки – жировая дистрофия печени – гепатит – цирроз.

Жировая инфильтрация печени развивается у 90 % лиц, употребляющих около 60 г этанола в сутки. Распространенность алкогольной болезни печени среди населения РФ составляет почти 7 %

Среди повреждающих факторов существенное значение имеют количество и длительность употребления алкоголя ( употребление в опасных дозах алкоголя более 10 лет), тип спиртных напитков и этническая принадлежность ( токсический эффект алкоголя более выражен у азиатов и африканцев, чем у европейцев, что обусловлено генным полиморфизмом) . Быстрое прогрессирование алкогольной болезни наблюдается у лиц с ожирением, инфицированных вирусами гепатитов В и С.

Алкоголь имеет высокую калорийность, в связи с этим у лиц, которые им злоупотребляют уменьшается аппетит, а снижение всасывания из кишки приводит к гиповитаминозам.

Опасность злоупотребления алкоголем заключается и в том, что население часто не осознает грань, за которой появляется зависимость к алкоголю.

Вопросник CAGE позволяет заподозрить у пациента алкогольную зависимость. И пациент, и врач быстро и легко оценивает ответы.

Вопросник содержит всего 4 вопроса:

1. Ощущали ли Вы когда-либо потребность уменьшить количество употребляемого алкоголя?
2. Раздражает ли Вас критика окружающих по поводу того, как Вы принимаете алкоголь и в каком количестве?
3. Испытывали ли Вы когда либо чувство вины на следующий день после выпивки
4. Употребляете ли Вы алкоголь на следующий день после выпивки из-за похмелья?

Положительный ответ на два из четырех вопросов уже свидетельствует об эпизодическом пьянстве, на три – позволяет предположить «бытовое» пьянство, а на все четыре вопроса почти наверняка указывает на систематическое злоупотребление алкоголем.

Национальный институт по вопросам злоупотребления алкоголем и алкоголизма США рекомендует использовать в качестве старта скрининга вопрос № 3 из опросника AUDIT: Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня ( т.е. 180 мл водки или других крепких напитков либо 600 мл вина) В случает ответа « 1 раз в неделю либо ежедневно или почти ежедневно» рекомендуется далее заполнить весь вопросник и обратиться к врачу.

Профилактика алкогольной болезни печени может быть первичной, вторичной и третичной.
Первичная профилактика это предотвращение заболевания до его развития, вторичная – предотвращение развития последующих стадий заболевания, а третичная- предотвращение тяжелых, угрожающих жизни человека осложнений.

Первичная профилактика проста , как это не банально. Нужно лишь вести здоровых образ жизни. Если человек понимает, что злоупотребляет алкоголем, если рюмочка коньяку или бутылка пива становится неотъемлемым атрибутом жизни, то он уже может отнести себя к группе риска и обратиться к врачу.

Что касается вторичной профилактики – развития стадий гепатита и цирроза, то для больных, злоупотребляющих алкоголем, полный отказ от его употребления играет очень важную роль. Пациент должен пройти обследование у специалиста для уточнения стадии заболевания, назначения адекватного лечения.

Если говорить о рациональном питании, то диета должна включить как можно больше белка от 1,0 до 1,5 г на кг массы тела , употреблять больше растительной пищи, молочных продуктов. Рекомендована дозированная физическая нагрузка для постепенного снижения массы тела ( если он есть)Лекарство подбирается индивидуально в зависимости от показаний и противопоказаний, наличия сопутствующих заболевания и индивидуальной чувствительности. Операции по поводу «жирной печени» не проводятся.

Надо помнить, что «жирная печень»- состояние обратимое, если причины заболевания устранены, либо возможно сохранить ту стадию заболевания, когда функция печени еще не нарушена.

Профилактика НПВП-гастропатий

Прием препаратов, относящихся к группе НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) чрезвычайно распространен среди населения. Поскольку они относятся к безрецептурным препаратам, многие принимают их без предварительной консультации с врачом. Следствием такого бесконтрольного приема НПВП оказывается высокая частота возникновения гастродуоденальных язв и эрозий, Эти поражения характеризуются бессимптомным течением и частым развитием осложнений (кровотечений, перфорации).

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят: пожилой возраст больных, предшествующие и сопутствующие заболевания, дозы лекарственного препарата и продолжительности лечения, одновременное применении других лекарственных препаратов, в первую очередь, антикоагулянтов, а также курение и употребление алкоголя

Алгоритм профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии зависит от риска возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больного. Во всех случаях перед назначением НПВП проводится обследование больных на наличие инфекции НР и – при ее обнаружении – эрадикационная терапия.

При низком риске возникновения НПВП-гастропатии (отсутствии факторов риска) профилактические мероприятия сводятся к назначению наименее ульцерогенных неселективных НПВП, по возможности, не в полной, а в минимально эффективной суточной дозе.

При среднем риске (наличии 1-2 факторов риска) и высоком риске возникновения НПВП-гастропатии (наличии большого числа факторов риска, одновременном приеме аспирина, антикоагулянтов или кортикостероидов) к перечисленным выше мерам добавляют антисекреторные препараты. При этом применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) признано более предпочтительным, чем назначение Н2-блокаторов.

При очень высоком риске возникновения НПВП-гастропатии (наличии многих факторов риска и анамнестических осложнений язвенных поражений) следует избегать назначения НПВП или же отдавать предпочтение применению селективных ЦОГ-2 в комбинации с ИПП и/или мизопростолом.